Dres. Jaunoo SS, Southall PJ Int J Surg 2010; 8(2): 86-89 | |||||||||||||||||||||
Introducción La obesidad es una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede deteriorar la salud, y los estudios sugieren que, sin intervención, la reversión de la obesidad es infrecuente. La Organización Mundial de la Salud (OMS) proyectó que, globalmente, en el año 2005, al menos 400 millones de adultos eran obesos y en algunos países, incluyendo el Reino Unido y los Estados Unidos, las tasas de obesidad habían aumentado más del doble en los últimos 25 años. La prevalencia de la obesidad en Inglaterra en las personas mayores de 16 años es del 24%, siendo la prevalencia de la obesidad mórbida del 2,1%. En EEUU, 5,1% de los adultos son obesos mórbidos [1]. En conocido que el número de personas que tienen sobrepeso iguala a la cantidad de los que están mal nutridos a través del planeta [2]. La relación entre la obesidad mórbida y la mortalidad temprana está bien reconocida. Las principales implicancias adversas para la salud de la obesidad están asociadas con la diabetes tipo 2, hipertensión, enfermedad isquémica cardíaca, enfermedad cerebrovascular, desórdenes músculo-esqueléticos, como la osteoartritis, dislipidemia y ciertos cánceres. Más aún, una revisión sistemática reciente halló que por cada 5 puntos de aumento en el índice de masa corporal (IMC) por encima de 25, se asocia un 30% de aumento en la mortalidad global [3]. Otras secuelas importantes para la salud, incluyen la disnea obstructiva del sueño, infertilidad, complicaciones obstétricas y morbilidad psiquiátrica. El método más común y universal de clasificar la obesidad es por el IMC, calculado como el peso del cuerpo en kilogramos, dividido por la altura en metros cuadrados (kg/m2). En los adultos, es deseable un IMC entre 18,5 y 25. El sobrepeso se define como entre 25 y 30 y la obesidad cuando el IMC es mayor de 30, con obesidad severa (o mórbida) cuando es mayor de 40 (Tabla 1). TABLA 1: Clasificación de la obesidad basado en el IMC
Los abordajes conservadores para el manejo de la obesidad, tales como dietas, ejercicios y terapia cognitiva conductista producen una pérdida significativa de peso durable en sólo una minoría de pacientes altamente motivados. Drogas como la sibutramina y el orlistat, conducen – en el mejor de los casos – a una modesta pérdida de peso y, adicionalmente, sólo pueden prescribirse por un período corto de tiempo. La cirugía bariátrica es el único tratamiento que produce una pérdida de peso durable a largo plazo [4]. 1. Historia de la cirugía bariátricaEl bypass yeyunocólico fue el procedimiento quirúrgico bariátrico original, seguido poco tiempo después por el bypass yeyunoileal. Este abordaje fue introducido en 1954 y consistió en un asa de yeyuno de aproximadamente 35 cm anastomosada a aproximadamente 10 cm del íleon, ya sea de una manera término-terminal o término-lateral, lo que tenía el efecto de saltear la mayoría del intestino delgado. El procedimiento causaba una pérdida sustancial de peso, pero a costa de complicaciones inaceptablemente altas, que incluían insuficiencia hepática con riego de vida, falla renal, enfermedad del complejo inmunitario y deficiencias nutricionales. Fue a causa de ello que el procedimiento del bypass yeyunoileal no fue más realizado. A fines de la década de 1970 se desarrolló el bypass gástrico y la subsiguiente modificación con anastomosis en Y de Roux. Se encontró que este procedimiento producía una pérdida de peso equivalente que el bypass yeyunoileal, pero con un riesgo mucho menor de complicaciones. En la actualidad existen 3 categorías amplias de procedimientos bariátricos: I. Restricción gástrica pura. II. Restricción gástrica pero con algo de mala absorción (representada por el bypass gástrico en Y de Roux) III. Restricción gástrica con significativa mala absorción. Los tratamientos quirúrgicos tienen el objetivo primario de promover la reducción del volumen total de ingesta del paciente y promover una reducción selectiva o total de la absorción del contenido de la ingesta, o ambos. Se considera que la cirugía es exitosa si hay una reducción del peso extra de al menos 50% además del mantenimiento de esa pérdida de peso. Esta revisión se enfoca en los tipos principales de procedimientos quirúrgicos que están en uso actualmente. 2. Indicaciones y contraindicaciones para la cirugía bariátrica El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ha publicado guías para el manejo de la obesidad en el adulto [5]. La guía del NICE establece que el tratamiento quirúrgico es beneficioso para las personas con obesidad, si su IMC es > 40, o entre 35 y 40 cuando tienen enfermedad coexistente que pueda mejorar con la pérdida de peso. Todos los tratamientos no quirúrgicos deben haber fracasado para lograr o mantener una pérdida de peso beneficiosa por al menos 6 meses. La cirugía puede ser considerada como una primera línea de tratamiento en pacientes con un IMC > 50. El NICE no especifica un límite de edad para la cirugía auque el estado general jugará, obviamente, un papel mayor en la selección de los pacientes de edad avanzada. Además de ser considerado lo suficientemente sano como para la anestesia general, la cirugía es apropiada sólo si el paciente recibirá un manejo especializado y es comprometido para un seguimiento a largo plazo. Muchos tipos de cirugía bariátrica requieren suplementos prolongados con vitaminas y hierro y los pacientes tienen a menudo una dieta líquida muy estricta en las semanas inmediatamente posteriores a la cirugía. La estadía hospitalaria es usualmente de 2-7 días para la mayoría de los procedimientos. Las contraindicaciones para la cirugía bariátrica incluyen: pobre reserva miocárdica, enfermedad obstructiva crónica de las vías aéreas significativa o disfunción respiratoria, no acatamiento al tratamiento médico y desórdenes psicológicos de grado significativo. 3. Procedimientos quirúrgicos bariátricos La cirugía bariátrica es una intervención quirúrgica mayor con un riesgo significativo de morbilidad temprana y tardía y de mortalidad perioperatoria. Los procedimientos más comúnmente realizados son el bandeo gástrico, el bypass gástrico en Y de Roux, la gastrectomía en manga y el desvío biliopancreático. La gastroplastia vertical con banda (engrampado del estómago) es raramente realizada, si lo es, debido a su alta tasa de fracaso a largo plazo [6]. 3.1. Bandeo gástrico El banding gástrico, el menos invasivo de los procedimientos puramente restrictivos, limita la ingesta de comida mediante la colocación de un anillo constrictivo que rodea completamente el fondo gástrico. Mientras que las primeras bandas no eran ajustables, las modernas bandas actuales incorporan un balón inflable dentro de su recubrimiento, para permitir el ajuste del estoma y regular la ingesta de alimento. El ajuste se realiza sin necesidad de cirugía, añadiendo o quitando solución salina a través de un puerto subcutáneo. Dado que es un procedimiento restrictivo, el bandeo gástrico evita los problemas asociados con las técnicas malabsortivas y, además, es un procedimiento reversible. Tiene, como cualquier intervención quirúrgica, complicaciones potenciales que pueden requerir revisión o remoción de la banda (Tabla 2). TABLA 2: Complicaciones del bandeo gástrico
3.2. Bypass gástrico Los procedimientos de bypass gástrico reseccional y en Y de Roux combinan técnicas de restricción y de mala absorción, creando un pequeño reservorio gástrico y un desvío que evita que el paciente absorba todo lo que ha comido. El procedimiento en Y de Roux consiste en la división del estómago superior para crear un pequeño reservorio (hasta 50 ml) con una desembocadura pequeña (estoma de la gastroenterostomía) al intestino que se fija al reservorio. Esta técnica se utiliza para evitar la gastroenterostomía en asa y el reflujo biliar que puede ocurrir. Es técnicamente factible revertir un bypass gástrico (Tabla 3).TABLA 3: Complicaciones del bandeo gástrico vertical y del bypass gástrico
3.3. Derivación biliopancreática Es un procedimiento primariamente malasortivo que involucra la remoción de una parte del estómago para limitar la ingesta oral y, por lo tanto, inducir la pérdida de peso. El reservorio gástrico creado es más grande que el del bypass gástrico o el de los procedimientos restrictivos, permitiendo en consecuencia comidas más grandes. Los pacientes permanecen con dietas menos estrictas que las que tendrían en el caso de un bypass gástrico. Parte del intestino delgado es salteado (el componente de mala absorción) mediante la creación de una rama larga de la anastomosis en Y de Roux con un canal “alimentario” común corto, de aproximadamente 50 cm de longitud.La derivación biliopancreática es una cirugía sólo parcialmente reversible y es adicionalmente considerada como un procedimiento técnicamente demandante, asociado con una alta tasa de morbilidad perioperatoria y una mortalidad operatoria del 2% (Tabla 4) TABLA 4: Complicaciones de la derivación biliopancreática
3.4. Gastrectomía en manga Es generalmente estimada para aquellos pacientes que son considerados como de alto riesgo para la cirugía bariátrica. Se la contempla como la primera etapa de un procedimiento en 2 partes, siendo seguida en una fecha alejada por la conversión ya sea a un bypassgástrico o a un switch duodenal. Sin embargo, en muchos pacientes, se obtiene una reducción satisfactoria del peso sólo con la gastrectomía en manga.La gastrectomía en manga (sleeve gastrectomy) involucra la división del estómago verticalmente para reducir su tamaño a aproximadamente un 25%. Deja al píloro intacto, lo que significa que la función gástrica y la digestión no son alteradas. Después de un período de 6-12 meses, el estómago puede haberse expandido y no restringir demasiado la ingesta, momento en el cual puede añadirse un bypass gástrico, de ser necesario. La gastrectomía en manga no es reversible. La operación se efectúa relativamente rápido lo que reduce el riesgo de complicaciones (Tabla 5). TABLA 5: Complicaciones de la gastrectomía en manga
3.5. Gastroplastia vertical bandeada Es raramente usada en la actualidad e involucra la partición del estómago utilizando sutura mecánica, para crear un segmento pequeño en lo alto del estómago, que está parcialmente separado del estómago remanente y que tiene un estoma pequeño. Además, puede colocarse una banda de polipropileno alrededor del extremo inferior del reservorio vertical para prevenir su estiramiento. Este procedimiento tiene la ventaja de ser restrictivo sin componente de mala absorción o dumping, pero es común la recuperación del peso.Las complicaciones son relativamente raras, con una baja tasa de mortalidad postoperatoria (1%). Las tasas de revisión, requiriendo una intervención quirúrgica adicional, son frecuentemente altas, de aproximadamente un 30% (Tabla 3). 4. Beneficios de la cirugía bariátrica La meta exclusiva de la cirugía bariátrica es inducir una pérdida significativa de peso lo que, a su vez, reduce las complicaciones médicas relacionadas con la obesidad [7]. La pérdida de peso y en particular la pérdida de grasa visceral, se asocia con una mejor sensibilidad a la insulina y eliminación de glucosa, reduciendo el flujo de ácidos libres de grasa y reduciendo los niveles de interleukina-6 y factor-a de necrosis tumoral [8]. La pérdida de grasa visceral reduce la presión intraabdominal, lo que lleva a mejoras en la enfermedad por reflujo gastroesofágico, incontinencia urinaria, hipertensión y estasis venoso [9]. Las mejoras mecánicas incluyen un menor soporte de peso para las articulaciones, mejorcompliance pulmonar y reducción de grasa alrededor del cuello, lo que tiene un efecto aliviante sobre la apnea del sueño [10]. El descenso de la hipertensión sistémica después de la cirugía bariátrica es secundario a cambios en fluidos y hemodinámicos e incluyen diuresis, natriuresis y reducción del agua corporal total y del volumen sanguíneo [11]. Además, hay mejoras significativas en la diabetes mellitus tipo 2, función cardíaca, incluyendo la cardiomiopatía relacionada con la obesidad, perfil lipídico, infecciones relacionadas con la obesidad, movilidad, enfermedad hepática, asma, síndrome de ovario poliquístico, infertilidad y complicaciones del embarazo [12]. Casi todos los pacientes que han tenido cirugía para la obesidad reportaron importantes mejoras, tanto es su estado psicosocial como en la calidad de vida [13]. 5. ¿Cuál procedimiento? Esto depende de la habilidad y experiencia loco-regional disponible (cirujano e institución), elección del paciente y estratificación del riesgo. Actualmente, no existe evidencia conclusiva para recomendar un procedimiento en particular sobre los otros. 6. Efectividad de la cirugía bariátrica La cirugía es significativa y concluyentemente más efectiva, para producir una pérdida sostenible de peso y controlar las comorbilidades, que el tratamiento médico [14]. Los datos del Swedish Obese Subjects Study muestran los beneficios de la cirugía bariátrica en pacientes moderadamente obesos y mórbidos en comparación con el tratamiento convencional. Evidencia adicional proviene de un estudio prospectivo y randomizado efectuado en Australia sobre el bandeo gástrico versus el tratamiento convencional en pacientes con obesidad leve a moderada [5]. A los 2 años, el grupo quirúrgico tenía una mayor pérdida de peso, con un promedio de 21,6% de pérdida sobre el peso inicial y 87,2% de pérdida del exceso de peso, mientras que el grupo no quirúrgico tenía una pérdida de 5,5% del peso inicial y una pérdida del exceso de peso del 21,8%. 7. Conclusión La cirugía bariátrica reduce la mortalidad en los pacientes con un IMC > 35 [15]. Además, cuando se toma en cuenta el riesgo de muerte asociado con la cirugía, es más probable que los pacientes operados aún permanezcan vivos 1 año después de la intervención, en comparación con aquellos que han sido manejados conservadoramente [16]. Un estudio sobre el prácticas laborales halló que significativamente más pacientes trabajaron después de la cirugía que antes de ella (76% vs 58%) y que más pacientes trabajaron más horas que lo que habían hecho previamente (35,8 vs 30,1 hs). Además, pocos pacientes demandaron beneficios sociales [17]. ♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi Bibliografía 1. Colquitt JL, Picot J, Loveman E, Clegg AJ. Surgery for obesity. Cochrane Database Syst Rev 2009;2. CD003641. 2. Fernandes MAP, Atallah AN, Soares B, Saconato H, Guimaraes SM, Matos D, et al. Intragastric balloon for obesity. Cochrane Database Syst Rev 2007;1. CD004931. 3. Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, Prospective Studies Collaboration. Body-mass index and cause speci.c mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet 2009;373:1083–96. 4. Colquitt JL, Picot J, Loveman E, Clegg AJ. Surgery for obesity. Cochrane Database Syst Rev 2009;2. CD003641. 5. National Institute for Health and Clinical Excellence. Obesity: the prevention, identi.cation, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. National Institute for Health and Clinical Excellence, Clinical Guideline 2006;43. 6. Leff DR, Heath D. Surgery for obesity in adulthood. BMJ 2009;339:740–6. 7. Pories WJ, MacDonald Jr KG, Morgan EJ. Surgical treatment of obesity and its effects on diabetes: 10-y follow-up. Am J Clin Nutr 1992;55:582S–585S. 8. Foley EF, Benotti PN, Borlase BC, Hollingshead J, Blackburn GL. Impact of gastric restrictive surgery on hypertension in the morbidly obese. Am J Surg 1992;163:294–7. 9. Sugerman HJ, DeMaria EJ. Gastric surgery for morbid obesity. 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