Enfermedad de Alzheimer
Un profundo editorial especial para IntraMed del Dr. Facundo Manes, uno de los expertos mundiales sobre el tema.
Dr. Facundo Manes
La enfermedad de Alzheimer (EA) es la principal causa de demencia. Es una patología neurodegenerativa progresiva e irreversible que lentamente afecta la memoria, la identidad y la conducta con impacto en el funcionamiento social y ocupacional. Los cuidadores de personas con Alzheimer, sean estos familiares o asistentes de salud, son muy propensos a experimentar ansiedad y depresión. Cuidadores estresados tienen una menor respuesta inmune, visitan más al medico, toman más medicación y tienen una mayor tasa de mortalidad.
La enfermedad de Alzheimer afecta a una de cada diez personas de más de 65 años y a casi la mitad de las mayores de 85 años. Se estima que actualmente existen 35 millones de personas con demencia, según datos de la Alzheimer’s Disease International (ADI). Esta cifra se duplicará cada 20 años (65,7 millones en 2030 y 115,4 millones en 2050). Pero sus efectos, como sucede dramáticamente con cada epidemia, se sentirán de manera más aguda en los países de bajos y medianos ingresos con respecto a los países desarrollados: mientras que en 2010, el 57,7% de todas las personas con demencia se encontraban en los países de bajos y medianos ingresos, se espera que en 2050 la proporción se extenderá a un 70,5%. El número de personas de edad avanzada en el mundo en desarrollo está creciendo a un ritmo más rápido que otras regiones del mundo. El mayor aumento se va a producir en India, China y América Latina. El enorme costo del cuidado de estos pacientes y el efecto sobre sus familiares sin dudas precipitarán una crisis de salud pública de proporciones sin precedentes.
Existen formas hereditarias y esporádicas de la enfermedad. Las formas hereditarias constituyen menos del 5%, de los casos. Se asocian fundamentalmente a mutaciones en los genes que codifican para la proteína precursora de amiloide: preselinina-1 y preselinina 2.
Si bien en las formas esporádicas existen múltiples factores involucrados, se han determinado claros factores de riesgo para el desarrollo de la EA. La edad constituye el factor de riesgo independiente más importante relacionado con el desarrollo de la enfermedad. El otro factor de riesgo destacable es la presencia de determinados polimorfismos asociados a la apolipoproteína E. La apoliproteína E existe en tres isoformas (ε2, ε3 y ε4), siendo la isoforma ε4 la asociada a mayor riesgo de desarrollar la demencia. El riesgo de padecer EA en un individuo sin la isoforma ε4 es del 9% a lo largo de la vida. El riesgo aumenta 2-3 veces con la presencia de un alelo y 6-8 veces para los individuos con los dos alelos ε4. Por otra parte, la presencia del alelo ε2 conferiría cierto nivel de protección.
Otros factores de riesgo importantes involucrados son el bajo nivel de educación, el antecedente de traumatismo de cráneo y síndrome depresivo de presentación tardía (este último constituiría factor de riesgo y posible síntoma de la enfermedad). A pesar de los avances sobre el estudio de la enfermedad, el diagnóstico definitivo de la misma sigue siendo el hallazgo de ovillos neurofibrilares y placas amiloides en la autopsia o biopsia de los pacientes.
No existe en la actualidad ningún test de laboratorio ni un biomarcador que determine el diagnostico definitivo. La valoración clínica con el apoyo de los exámenes complementarios siguen siendo la herramientas más trascendentes para el diagnostico.
El hallazgo más común en estadios tempranos de la enfermedad es la presencia de atrofia cortical a predominio temporal medial (hipocampo y corteza entorrinal). Los estudios con PET con 18F-fluoro-deoxi-glucosa también han mostrado hipometabolismo en la corteza temporoparietal. Las limitaciones de este último, sin embargo, son la limitada disponibilidad del método y el costo del mismo. Por ello, actualmente, el PET es utilizado mayoritariamente para proyectos de investigación.
A fin de proveer un marco sistemático para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer, se han establecido diferentes criterios diagnósticos, de los cuales los más utilizados hasta ahora son los de NINCDS/ADRDA (Instituto Nacional de enfermedades neurológicas, comunicativas y accidente cerebro vascular/ Asociación de enfermedad de Alzheimer y trastornos asociados) y DSM-IV-TR. Recientemente se han postulado nuevos criterios para el diagnostico de la enfermedad incluyendo como herramienta de soporte los exámenes complementarios. Uno de estos nuevos criterios tiene el objetivo de detectar la Enfermedad de Alzheimer en los estadios tempranos, cuando el paciente podría cumplir criterios de deterioro cognitivo leve amnésico. De esta manera, la enfermedad de Alzheimer probable estaría determinada por:
Compromiso de la memoria episódica (afectación temprana y gradual en el funcionamiento de la memoria reportado por el informante y evidencia objetiva de la alteración en la memoria episódica) aislado o asociado a alteración en otro dominio cognitivo más por lo menos uno de los criterios de soporte.
Criterios de soporte:
• Atrofia del lóbulo temporal medial en RMN medido por pruebas cualitativas o cuantitativas previamente validadas
• Presencia de bio-marcadores anormales en LCR (incluyendo disminucion de las concentraciones de β amiloide 1-42, o aumento de tau, o aumento de tau fosforilada o una combinación de las tres)
• Presencia de un patrón de hipometabolismo especifico en el PET
• Presencia de una mutación autosómica dominante determinante de EA
Es importante enfatizar que el diagnóstico de la enfermedad continúa basándose en las manifestaciones clínicas del paciente. La mayoría de los exámenes complementarios que han surgido recientemente tienen limitaciones relacionadas con el costo y la disponibilidad y actualmente se usan en clínicas de memoria con interés en investigación.
"El cuidado del paciente con demencia es un proceso dinámico que requiere de un abordaje integral que consta de un tratamiento farmacológico y no farmacológico dirigido al paciente y la ayuda al cuidador y/o familiar".
El tratamiento sintomático para personas con diagnostico de enfermedad de Alzheimer se basa en drogas con diferentes mecanismos de acción que mejoran aspectos cognitivos, funcionales y conductuales y, como consecuencia, impactan positivamente en el cuidador. Seguramente para estos pacientes con diagnóstico establecido se encuentren nuevas drogas en los próximos años que se sumarán al cóctel de diferentes medicaciones con diferente mecanismo de acción a fin de retrasar la evolución de la enfermedad. Para curar la enfermedad, una posibilidad, es que se deba detectar y tratar a personas que van a desarrollarla pero todavía no tienen síntomas. Aun no se conoce la causa específica del Alzheimer por lo que no se encontrará pronto una solución que la cure, al menos, hasta que no estén delineados los aspectos fundamentales del proceso histofisiopatoetiogénico que subyacen al desarrollo de esta demencia. Hasta ahora, las distintas hipótesis sobre etiología de la enfermedad de Alzheimer son todavía exactamente eso: meras hipótesis.
El cuidado del paciente con demencia es un proceso dinámico que requiere de un abordaje integral y que consta de un tratamiento farmacológico y no farmacológico dirigido al paciente y a ayudar al cuidador y/o familiar. El tratamiento farmacológico estándar de la enfermedad de Alzheimer consiste en administrar un inhibidor de la acetilcolinesterasa, con la adición de memantina en los estados moderados de la enfermedad. Aunque ningún fármaco ha demostrado ser capaz de detener el progreso de la enfermedad de Alzheimer, la terapia con inhibidores de acetilcolinesterasa ofrece mejoras sintomáticas de los déficits cognitivos, funcionales y de los trastornos conductuales. La Memantina, antagonista del receptor N-metil-d-aspartato (NMDA), ha demostrado en estudios que provee beneficios sintomáticos actuando como monoterapia y junto a un inhibidor de la colinesterasa en el tratamiento de la EA moderada y severa.
Las terapias no farmacológicas son importantes en el tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer. Las estrategias para retrasar la progresión del déficit cognitivo y la consiguiente incapacidad funcional no pueden lograrse exclusivamente con el tratamiento farmacológico. El complemento a las intervenciones farmacológicas incluye tratamientos como la estimulación cognitiva y la terapia ocupacional. Las manifestaciones conductuales de la enfermedad de Alzheimer generan depresión, y estrés en el cuidador que deben ser abordadas por el equipo de profesionales a cargo del tratamiento del paciente con demencia.
El objetivo de los próximos años será intentar identificar personas que no tengan síntomas de la enfermedad de Alzheimer pero que presenten un alto riesgo de padecer la enfermedad. La combinación de técnicas mås refinadas en neuropsicología, genética, neuroimágenes y biomarcadores en líquido cefalorraquídeo, por ejemplo, podría permitir cumplir este ambicioso objetivo que será la clave para desarrollar un tratamiento que modifique el curso de la enfermedad.
Existen varias drogas -que están en diferentes estadios de desarrollo- diseñadas con el propósito de modificar la progresión de la enfermedad. Las siguientes son algunas de las nuevas terapias actualmente en investigación:
• Moduladores de la formación de Beta Amiloide. La α-secretasa es una enzima fundamental en la formación del amiloide al actuar sobre la Proteína Precursora de Amiloide. Al limitar esta enzima se disminuiría la formación de Amiloide Beta y, potencialmente, sus posibles efectos deletéreos sobre las neuronas.
• Bloqueantes de la agregación del Beta Amiloide para evitar la formación de las placas de amiloide. Estos agentes se unirían a los oligómeros de Amiloide Beta y prevendrían que los mismos se agrupen dañando de esta manera la sinapsis neuronal
• Inmunoterapia para mejorar el clearence de Beta Amiloide. Anticuerpos específicos pueden unirse al Beta Amiloide y promover su clearence del sistema nervioso central. Esto puede ser hecho tanto por la introducción de Amiloide Beta como antígeno de tal manera que el cuerpo produzca anticuerpos contra él (inmunoterapia activa) o mediante el uso de anticuerpos ya preformados (inmunoterapia pasiva)
• Latrepirdine (Dimebon). Antiguamente utilizado como un antihistamínico no selectivo en Rusia. En modelos animales demostró ser beneficioso. El mecanismo de acción no está del todo claro, quizás podría actuar mejorando la función mitocondrial. La conclusión de un estudio de 18 meses de Dimebon mostró que el fármaco mejora la memoria y la cognición en pacientes con enfermedad de Alzheimer, posiblemente mediante la estimulación de la función de la mitocondria. Sin embargo, estos datos no pudieron ser replicados en un estudio que finalizó recientemente.
• Inhibidores de la tau quinasa para disminuir la formación de ovillos neurofibrilares. Varios aspectos sobre la proteina Tau han sido estudiados en animales. Básicamente los estudios se focalizaron en inhibir la tau quinasa y otros se encaminaron a mejorar la estructura de ensamble de los microtúbulos para impedir la destrucción y agregación de los mismos. Actualmente está en estudio el efecto del azul de metileno en la agregación de la proteína tau.
Aunque pacientes, familias e investigadores tienen la esperanza de encontrar nuevos tratamientos que curen la enfermedad de Alzheimer, puede ser erróneo suponer que la desaceleración significativa de la progresión de la enfermedad es aún posible en pacientes que ya muestran síntomas moderados. Algunos cambios que parecen alterar la función sináptica (conexión entre neuronas) requieren de años o décadas antes de que los síntomas de la enfermedad de Alzheimer aparezcan.
La prevención es uno de los desarrollos recientes más interesantes en el campo de investigación de la demencia. La protección de las neuronas intactas es más factible que la reparación de las neuronas dañadas. Retrasar la aparición de la enfermedad de Alzheimer es un paso importante en la lucha contra la enfermedad. Si se pudiera retrasar cinco años, se reduciría drásticamente el número de personas con la enfermedad. Por ejemplo, si normalmente se desarrolla la enfermedad a los 80 años, un retraso de cinco años significaría que no se desarrollará la enfermedad de Alzheimer hasta la edad de 85. En ese momento, los primeros síntomas serán menos molestos, y en el momento de la enfermedad en su estadío avanzado los pacientes estarían alcanzando su expectativa de vida. Se ha calculado que intervenciones capaces de producir un retraso modesto en la presentación de la enfermedad, por ejemplo 1 año, reducirían la prevalencia de la demencia entre 7% en 10 años y 9% en 30 años. Retrasar 5 años la aparición los síntomas podría reducir la prevalencia 40% en 10 años y 50% en 30 años.
Más años de escolaridad y el nivel socioeconómico de los padres durante la infancia parecen proteger contra el deterioro intelectual posterior posiblemente mediante el establecimiento de una "reserva cognitiva". La denominación “reserva cognitiva” es un constructo hipotético que se utiliza para explicar cómo, ante cambios neurodegenerativos que son similares en extensión y naturaleza, los individuos varían considerablemente en la severidad del deterioro cognitivo. Se sugiere que la inteligencia, educación, nivel ocupacional, hábitos dietéticos, actividades placenteras, estilo de vida, educación en las primeras décadas de vida y el mantener la actividad intelectual en la edad adulta son componentes activos de la reserva cognitiva. Se piensa que la estimulación cerebral con una actividad intelectual continua y, sobretodo, desafiante, podría crear nuevas conexiones entre las neuronas y disminuir la muerte neuronal.
En suma, la estimulación intelectual, una dieta saludable, actividad física y tener una vida social activa han sido identificados como factores potenciales de protección en la mediana edad que pueden ayudar a mantener la reserva cognitiva en la vida adulta. Controles de presión arterial, colesterol y lipoproteínas, glucosa en sangre, ácido fólico, vitamina B12 y el peso son vitales además de no fumar. Beber demasiado alcohol, o no beber alcohol en absoluto, son factores de riesgo. Aunque muchos factores, como la edad y la predisposición genética, están fuera del control médico, existen numerosas estrategias que pueden ayudar a reducir el riesgo de deterioro cognitivo. Investigaciones futuras deben conducir a un mejor conocimiento sobre los factores de riesgo y apuntar a estrategias más específicas para promover el mantenimiento de las capacidades cognitivas.
Dr. Facundo Manes
Director de INECO y del Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro.
Profesor de Neurología y Neurociencias Cognitivas de la Universidad Favaloro.
Presidente del Grupo de Investigación en Neurología Cognitiva de la World Federation of Neurology
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